Kapitał zakładowy spółki z ograniczoną odpowiedzialnością
21 lipca 2024
Rezygnacja jedynego członka zarządu w spółce z o.o.
25 lipca 2024
Blog
Co powinna zawierać dokumentacja medyczna
W dzisiejszych czasach prowadzenie rzetelnej dokumentacji medycznej jest kluczowe dla każdej placówki medycznej, niezależnie od jej wielkości i specjalizacji. Właściwa dokumentacja medyczna jest nie tylko obowiązkiem prawnym, ale także fundamentem bezpiecznej i skutecznej opieki nad pacjentem.
W Polsce kwestie te regulują liczne akty prawne, które nakładają określone obowiązki na lekarzy oraz właścicieli poradni, klinik czy gabinetów medycyny estetycznej. W tym artykule omówimy, co powinna zawierać dokumentacja medyczna, aby była zgodna z aktualnymi przepisami prawa.
Podstawy prawne prowadzenia dokumentacji medycznej
Prowadzenie dokumentacji medycznej w Polsce regulują m.in. ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Te akty prawne określają szczegółowe wymagania dotyczące zawartości, formy i sposobu przechowywania dokumentacji medycznej.
Zawartość dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna powinna zawierać informacje umożliwiające identyfikację pacjenta oraz pełne dane dotyczące jego stanu zdrowia i udzielonych świadczeń zdrowotnych. Do najważniejszych elementów należą:
Dane identyfikacyjne pacjenta: imię i nazwisko, numer PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku numeru PESEL), informacje kontaktowe (np. numer telefonu, adres e-mail).
Historię choroby i leczenia, między innymi: opis zgłaszanych objawów, wyniki badań diagnostycznych, rozpoznania chorobowe, plan leczenia i zalecenia terapeutyczne, informacje o przyjmowanych lekach, opisy zabiegów i procedur medycznych.
Inne istotne informacje zdrowotne: Alergie, choroby przewlekłe, historia rodzinna (jeśli ma znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta).
Zarówno z punktu widzenia bezpieczeństwa lekarza, jak i pacjenta – ważne, aby dokumentacja medyczna była możliwie jak najszersza. Warto opisać w niej szczegółowo przebieg wizyty, rozmowy z pacjentem, zgłaszane zastrzeżenia czy np. odmowę pacjenta na przeprowadzenie danej procedury medycznej czy przyjęcie leków (tutaj warto, aby pacjent podpisał taką dyspozycję).
Forma dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna może być prowadzona w formie papierowej lub elektronicznej. Coraz częściej placówki medyczne decydują się na elektroniczną dokumentację medyczną (EDM), która ułatwia zarządzanie danymi, zwiększa ich bezpieczeństwo oraz umożliwia szybki dostęp do informacji. W przypadku prowadzenia EDM należy stosować odpowiednie zabezpieczenia zgodne z przepisami o ochronie danych osobowych (RODO).
Przechowywanie dokumentacji medycznej – jak długo przechowywać dokumentację medyczną
Dokumentacja medyczna musi być przechowywana przez określony czas, zależny od rodzaju dokumentów:
- Dokumentacja indywidualna pacjenta: co najmniej 20 lat od dnia dokonania ostatniego wpisu,
- Dokumentacja medyczna dzieci do ukończenia 2. roku życia: co najmniej 22 lata,
- Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją indywidualną pacjenta: co najmniej 10 lat,
- Skierowania na badania lub zlecenia lekarza: 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano wpisu.
Ochrona danych osobowych
Wszystkie dane zawarte w dokumentacji medycznej są danymi wrażliwymi i podlegają szczególnej ochronie zgodnie z przepisami RODO oraz ustawą o ochronie danych osobowych. Oznacza to konieczność stosowania odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych w celu zabezpieczenia danych przed nieautoryzowanym dostępem, modyfikacją lub utratą.
Uprawnienia pacjenta – kopia dokumentacji medycznej
Pacjent ma prawo do wglądu w swoją dokumentację medyczną, otrzymania jej kopii oraz żądania jej uzupełnienia lub sprostowania, jeśli zawiera błędne informacje. Placówka medyczna jest zobowiązana do udostępnienia dokumentacji na życzenie pacjenta w możliwie najkrótszym czasie.
Podsumowanie
Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest nie tylko obowiązkiem prawnym, ale także elementem dbania o wysoką jakość opieki medycznej. Przestrzeganie przepisów dotyczących zawartości, formy i ochrony dokumentacji medycznej jest kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów oraz uniknięcia problemów prawnych.
Jeżeli prowadzisz poradnię, klinikę lub gabinet medycyny estetycznej i potrzebujesz profesjonalnej pomocy prawnej w zakresie dokumentacji medycznej, nasza kancelaria oferuje kompleksowe wsparcie. Specjalizujemy się w obsłudze prawnej branży medycznej, pomagając w zgodności z aktualnymi przepisami, ochronie danych osobowych oraz optymalizacji procesów związanych z prowadzeniem działalności medycznej. Skontaktuj się z nami, aby zapewnić swojej placówce bezpieczeństwo prawne i najwyższy standard obsługi pacjentów.
